Este documento describe diferentes tipos de derrames pleurales, incluyendo sus causas, características del líquido pleural y criterios de diagnóstico. Se discuten derrames pleurales debidos a insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, embolismo pulmonar, tuberculosis, cáncer, mesotelioma, artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico.

1. DOLOR TORACICO DE CARACTERÍSTICAS PLEURÍTICAS
Radiografía de tórax
Normal Cardiomegalia Aire en espacio Derrame pleural Afectación
pleural parenquimatosa
-Valorar: -Valorar: -Valorar:
• Pericarditis • Neumotórax • Neumonía.
-Valorar: •Tuberculosis.
• Infección • Embolia de
(empiema, pulmón.
tuberculosis). •Neoplasia.
• Tumor
(mesotelioma,
adenocarcinoma
-Valorar: metastásico).
• Embolia pulmonar. • Traumático.
• Pericarditis. • Embolia de
•Disección aorta. pulmón.

2. DERRAME PLEURAL
• Es un exceso de líquido en el espacio pleural.
• Síntomas: Disnea, tos, dolor torácico tipo
pleurítico.
• Examen físico: Respiración superficial y
taquipnea, disminución o abolición de las
vibraciones vocales, matidez a la percusión,
disminución del murmullo vesicular, roce pleural,
egofonía en derrames de moderada cantidad o
pectoriloquia áfona.

3. Test indicado de acuerdo al aspecto del
líquido
Aspecto Test Interpolación de
Resultados
Sero Hemático Hematocrito < 1% no significativo
1-20% cáncer – embolia
pulmonar
traumatismos
>50% del hematocrito
periférico:
Hematórax
Nuboso o turbio Centrifugado Turbidez
Sobrenadante niveles
lípidos
Turbidez sobrenadante Niveles de Trigliceridos > 110 mg/dl quilotórax
> 50 mg pero < 110 análisis
de lipoproteínas
Quilomicrones quilotórax
< 50 mg colesterol > 250
mg/dl
pseudoquilotórax
Olor pútrido Siembra y cultivo Olor pútrido posible
anaerobios

4. CLASIFICACIÓN DE
DERRAMES PLEURALES
 EXUDADO: Acumulo de proteínas que se
deben a enfermedades propiamente
pleurales y aumento de la presión oncótica
del líquido pleural.
 TRASUDADO: Son ultrafiltrados de plasma
que se forman por alteraciones de
presiones capilares hidrostática y osmótica.

5. CRITERIOS DE LIGHT
 Prots Líq Pl/Prots sangre > 0,5
 LDH Líq Pl/LDH sangre > 0,6
 LDH LP > 2/3 límite alto
normalidad en sangre

6. CRITERIOS DE LIGHT PARA EL Dx
DIFERENCIAL ENTRE EXUDADOS Y
TRASUDADOS Exudado Trasudado
Recuento celular Recuento hematíes > Recuento hematíes <
100.000/mm3 100.000/mm3
Recuento leucocitos Recuento leucocitos
> 10.000/mm3 < 10.000/mm3
LDH sérica > 200 UI/L # < 200 UI/L
Relación LDH liq/LDH > 0,6 < 0,6
suero
Relación Prot liq/Prot > 0,5 < 0,5
suero

7. Causas más frecuentes de derrame pleural según trasudado y exudado
Trasudado Exudado
Muy común Muy común
Falla de ventrículo izquierdo Tuberculosis
Cirrosis hepática Malignidades
Hipoalbuminemia Derrame paraneumónico
Diálisis peritoneal
Menos común
Menos común Infarto pulmonar
Hipotiroidismo Artritis reumatoidea
Síndrome nefrótico Enfermedades autoinmunes
Estenosis mitral Pancreatitis
Embolismo pulmonar Infecciones fúngicas
Derrame benigno por asbesto
Causas raras Síndrome post infarto de miocardio
Pericarditis constrictiva
Urinotórax Causas raras
Obstrucción de vena cava superior Drogas
Hiperestimulación ovárica Síndrome uñas amarillas
Síndrome de Meigs

8. DERRAME DEBIDO A
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA.
• Trasudado pleural con signos clínico-
radiológicos de fallo cardíaco, adecuada
respuesta diurética, no justificable por otro
proceso.
• El derrame se debe al aumento de salida de
líquido de los espacios intersticiales
pulmonares, en parte a través de la pleura
visceral. Esto supera la capacidad de los
linfáticos de la pleura parietal para eliminar el
líquido.

9. CIRROSIS HEPÁTICA.
• Cirrosis hepática (CH): Trasudado pleural en
paciente con estigmas clínicos de CH, adecuada
respuesta a diuréticos y sin otra etiología que lo
justifique.
• Los derrames pleurales tienen lugar en
aproximadamente el 5% de los pacientes con cirrosis
y ascitis.
• El mecanismo dominante es el movimiento directo del
líquido pleural a través de los pequeños orificios del
diafragma hacia el espacio pleural.
• El derrame suele producirse en el lado derecho y
frecuentemente es lo bastante grande como para
producir disnea grave.

10. EMBOLISMO PULMONAR
 Trasudado/exudado pleural que se produce cuando
material infectado emboliza el pulmón.
 La embolia produce síntomas y signos de neumonía
o sepsis: Dolor repentino en el pecho, dificultad para
respirar, tos con sangre, mareo y desmayo,
sudoración excesiva, piel azulada y ansiedad.
 El dolor pleurítico suele significar que la embolia es
pequeña y está localizada en el sistema arterial
pulmonar.

11. EMBOLISMO PULMONAR
• Derrame pequeño o moderado.
• Infiltrados pulmonares y atelectasias
laminares.
• Líquido hemorrágico o seroso.
• Cel. 100-50,000 PMNS o linfocitos.
• Glucosa igual a 3 mg/dL.
• pH mayor de 7.30.

12. FACTORES DE RIESGO PARA
UN EMBOLISMO PULMONAR
• Cirugía reciente
• Períodos prolongados de inmovilidad
• Cáncer
• Tromboflebitis
• Problemas cardíacos
• Edad avanzada
• Uso de anticonceptivos orales
• Haber sufrido una apoplejía o un ataque cardíaco
anteriormente

13. DIAGNOSTICO EP
• Radiografía torácica.
• Electrocardiograma.
• Gases arteriales.
• Ensayo de dímero-D - prueba sanguínea para
detectar coágulos.
• Ultrasonido de las piernas - imágenes por medio
de ondas de sonido para detectar coágulos en las
venas.
• Gammagrafía pulmonar.
• TAC.

14. TUBERCULOSIS
• La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y
contagiosa, provocada en la mayor parte de los
casos por el microorganismo denominado
Mycobacterium tuberculosis.
• Éste bacilo habitualmente ingresa al organismo por
las vías respiratorias. En algunos casos puede
diseminarse desde su localización inicial en los
pulmones, a otras partes del organismo mediante el
flujo sanguíneo, el sistema linfático, mediante las
vías aéreas o por extensión directa a otros órganos.
Norma Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis. 2007

15. DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSIS
• La clave es una alta sospecha clínica
• Criterios
1. Clínico
2. Bacteriológico
3. Inmunológico
4. Imagenológico
5. Epidemiológico
6. Patológico
7. PPD
Harrison Principios de Medicina Interna, 16° Edición, Vol. I,
Cap. 150, Pág. 1062-1075

16. DERRAME PLEURAL TB
• Unilateral y de tamaño moderado.
• Tos improductiva ,dolor torácico
pleurítico y fiebre.
• Derrame tuberculoso por lo general es
seroso o serosanguinolento pero casi
nunca francamente hemorrágico.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

17. DERRAME PLEURAL TB
• En 10% de los pacientes se demuestra
micobacterias en el extendido.
• 25% muestra micobacterias en los
cultivos.
• Típicamente mas del 50% de los
leucocitos son linfocitos maduros.
• Un nivel de desaminasa de adenosina en
el derrame pleural mayor de 70 UI/L
demuestra una sensibilidad del 98% y
una especificidad del 96%.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

18. DERRAME PLEURAL TB
• Glucosa en el LP suele ser menor de
60 mg/dl.
• Cel. Menor de 5,000 linfocitos.
• Proteínas pleurales menor de 4 gr/dl.
• LDH mayor de 700 U/L.
• PH menor de 7.30.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

19. DERRAME PLEURAL TB
• La biopsia de la pleura muestra un granuloma
aproximadamente en el 80% de los pacientes.
• Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya
que se puede aislar en más del 85% de la
muestra.
• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre
el total.
• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al
90 %).
• La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la
doce semana.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

20. DERRAMES PLEURALES
MALIGNOS
• La obstrucción linfática es la causa
mas frecuente de derrame
paramaligno.
• El carcinoma de pulmón es el cáncer
maligno que con mayor frecuencia
invade pleura y produce derrames
malignos seguido por el carcinoma
de mama.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

21. DERRAMES PLEURALES
MALIGNOS
Características del líquido pleural:
• Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.
• 50-70% de las células predominan los linfocitos.
• Generalmente son exudados.
• pH < 7.30
Diagnóstico: demostración de células malignas en
liquido o tejido pleural.
La citología es más sensible que la biopsia pleural
subcutánea.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

22. MESOTELIOMA
Neoplasias que crecen a partir de
superficies mesoteliales: Pleura 85%,
peritoneo, túnica vaginalis, pericardio.
El cuadro clínico se caracteriza por:
Disnea, dolor torácico y en etapas
avanzadas por compresión: Disfagia,
compresión cordal, Sx Horner y SVCS.
Sx paraneoplásico: Sx CID, tromboflebitis
migratorias, trombocitosis, hipercalcemia,
hipoglucemia.

23. MESOTELIOMA
• Derrames grandes, unilaterales y se observan
nódulos pleurales.
• LP seroso, hemorrágico o viscoso.
• Cel. Menos de 5,000 x mL Mononucleares.
• PT 3.5 - 5.5 g/dL.
• LDH mayor que 600 U/L.
• Glucosa menor a 60 mg/dL.
• pH menor que 7.30.
• Ac. Hialurónico elevado en el LP.

24. MESOTELIOMA
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
1.- Asbestos.- Salicilatos de Mg
A) Anfíboles
B) Serpentinas
• Exposición laboral: 10% riesgo promedio de
desarrollar mesotelioma
• Asociación asbesto/tabaquismo
• Exposición no laboral

25. MESOTELIOMA
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
2.- RT
• Campos supradiafragmático
>Riesgo pacientes tratados antes de los 25 años
de edad
3.- Oncogenes
4.- Tabaquismo
5.- Otros: Dióxido de Torio

26. ARTRITIS REUMATOIDEA
• Pleuritis reumatoidea: exudado
pleural en paciente que presenta o
debuta con artritis reumatoide,
citología con macrófagos
multinucleados elongados, gigantes
redondeados o material necrótico
(frecuente). Factor reumatoide (FR)
positivo en líquido pleural y nódulos
necrobióticos (poco frecuente) en
biopsia.

27. ARTRITIS REUMATOIDEA
• Varones de 60 años.
• Artritis moderada, nódulos
subcutáneos y dolor torácico o
asintomático 5% (clínicamente
significativo).
• Derrame pequeño a moderado,
unilateral.
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides).

28. ARTRITIS REUMATOIDEA
Características de líquido pleural:
• Líquido color turbio, amarillo verdoso.
• Cel. Menos de 100 – 15,000 agudo:
PMN y crónico: Linfocitos.
• PT 7.3 g/dL.
• LDH ↑ mayor que 1000U/L.
• Glucosa < 30 o 50 mg/dL.
• pH < 7,00 en el 80% de los casos.

29. LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
• Pleuritis lúpica: exudado pleural en
paciente que presenta o debuta con lupus
eritematoso, ANA > 1/320, células LE en
líquido pleural e inmunofluorescencia nuclear
positiva en biopsia.
• Dolor torácico en el 45 % de los casos.
• Incidencia: 16 al 37 %.
• Más frecuente en sexo femenino.
• Son pequeños y bilaterales.
• Resuelven rápidamente con corticoides.
• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0.

30. QUILOTORAX
•50% se relacionan con un tumor que
invade el conducto torácico .
•El linfoma es responsable en el 75% de
los casos.
•Traumatismo es la segunda causa
principal.
•Puede ser secundario a la colocación de
catéter de vena central vía subclavia
como complicación de esta.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

31. QUILOTORAX
Características de Líquido pleural:
• Líquido color lechoso blanco, inodoro.
• Triglicéridos > de 110mg/dl indican quilotórax
y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el
quilotórax.
• Triglicéridos pleura/suero > 1, colesterol
pleura/suero < 1 o presencia de quilomicrones
en líquido pleural.
• 50% puede presentarse como líquido
sanguinolento turbio.

32. TRAUMATISMO:
HEMOTORAX
• Derrame pleural hemático, con hematocrito
pleura/suero > 0,5 o hematocrito en pleura >
20%, es decir cuando el hematocrito del líquido
pleural es superior al de la mitad de la sangre
periférica.
• Los traumatismos penetrantes y no penetrantes
son la causa más frecuente, así como la
colocación de catéter de vena central.
• Tratamiento colocación de tubo de tórax.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

33. HEMOTORAX
• El tubo de tórax es indicativo cuando:
1. Evacuar la sangre del espacio pleural y así
disminuir la incidencia del empiema y/ o
fibrotorax.
2. Detener el sangrado del parénquima pulmonar.
3. Proporcionar una medida cuantitativa del
sangrado en curso.
4. Se controla la hemorragia en el 85%.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

34. DERRAME PARANEUMONICO
• Exudado pleural asociado a neumonía
o absceso pulmonar subyacente. La
presencia de contenido purulento o
microorganismos en líquido pleural es
diagnóstico de empiema.
• Puede instalarse derrame importante,
al examen físico presenta estertores
crepitantes, punta de costado aguda
y/o hemoptisis.

35. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO
• NEUMONÍA: Proceso infeccioso
que afecta el parénquima
pulmonar, caracterizado
clínicamente por cuadro febril
agudo, sintomatología respiratoria
variable y anormalidades en el
rayos X de tórax.

36. CLASIFICACIÓN DE LAS
NEUMONÍAS
• NAC: Aparece en personas que tienen contacto
escaso o nulo con instituciones o contextos
médicos. Los patógenos mas frecuentes son el
streptococcus Neumoniae y gérmenes atípicos
• NI: Se define como NN aquella neumonía que se
presenta en las 48-72 horas tras el ingreso,
siempre que se haya excluido un proceso
infeccioso pulmonar presente o en período de
incubación en el momento del ingreso, o aquella
neumonía que se presenta en los 7 días tras el
alta hospitalaria.

37. • NID: Es la que afecta a un paciente con un déficit
inmunológico producida por su propia enfermedad
o tratamiento con inmunosupresores.
• NA: Predomina en pacientes inconscientes, la
etiología de gérmenes anaerobios dan lugar a
neumonías necrotizantes, abscesos de pulmón o
empiema.
• NR: Aparición de tres episodios o más de
neumonía en el mismo paciente.

38. VÍAS DE INFECCIÓN
• FOCO INFECCIOSO A DISTANCIA

39. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
NN
Clínicos
• Fiebre (p)
• Secreciones purulentas (p)
• Leucocitosis (p)
• Cavitación (s)
• Infiltrados pulmonares persistentes (mp)
Microbiológicos e histológicos
• CBCT: 103 UFC/mL (mp)
• LBA: 104 UFC/mL (mp)
• GIC > 2-5% (s)
• Hemocultivo o cultivo de LP positivo (mp)
• Histología compatible con neumonía (s)
CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes
intracelulares; LP: líquido pleural; p: probable; mp: muy probable; s: seguro.

40. FACTORES DE RIESGO DE
NN
• Edad avanzada.
• Tabaquismo.
• Comorbilidad.
• Administración de fármacos
depresores del sistema nervioso
central.
• Inmunosupresores (corticoides,
citotóxicos, etc.).

41. FACTORES DE RIESGO DE
NN
• Uso prolongado e inapropiado de
antibióticos, antiácidos.
• Intervenciones quirúrgicas (sobre todo
toracoabdominales).
• Intubación orotraqueal, sondas
nasogástricas e instrumentalización.

42. Factores de riesgo de NN
asociada a ventilación y
estrategias preventivas
Factores de riesgo Medidas preventivas
 Intubación
 VMNI
 Reintubación
 VMNI
 Intubación nasotraqueal
 Intubación orotraqueal
 Posición supina
 Posición semiincorporada
 Inmovilidad farmacológica
 Evitar relajantes
musculares
 Cambio diario del circuito
de ventilación
 No cambiarlo más de una
vez a la semana

43. ETIOLOGIA NN
• Los patógenos más frecuentes, que
denominaremos centrales o
principales, son los bacilos
gramnegativos (BGN) entéricos (no
Pseudomonas), Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus
meticilín sensible y Streptococcus
pneumoniae.
• Pueden ser polimicrobianas, sobre
todo en las NN asociadas a ventilación.

44. ETIOLOGIA
Las bacterias anaerobias son más frecuentes en:
• Episodio de aspiración,
• Mala higiene bucal con pobre dentición,
• Aspiración de ácido gástrico,
• Intervención toracoabdominal reciente,
• Cuerpo extraño en la vía aérea.
La P. aeruginosa, Legionella y Aspergillus spp son
agentes etiológicos a tener en cuenta cuando
haya habido tratamiento previo con
corticoides.

45. ETIOLOGIA
S. aureus se asocia a la situación de:
• Coma,
• Traumatismo craneoencefálico,
• Gripe reciente,
• Adicción a drogas por vía parenteral,
• Fallo renal crónico,
• Diabetes mellitus,
• Edad < 25 años;
Los BGN multirresistentes y el S. aureus meticilín resistente
son más frecuentes cuando ha habido antibioterapia
prolongada y estancia hospitalaria prolongada;

46. DIAGNOSTICO NN
• Técnicas no invasivas
- Hemocultivo: bacteriemia sólo aparece en
el 10-15% de las NN, tiene valor
pronóstico independiente y alta
especificidad.
- El estudio de esputo es poco rentable.
- La detección del antígeno de Legionella en
orina es sensible, específico y no se
influencia por el tratamiento antibiótico.

47. DIAGNOSTICO NN
• Técnicas invasivas (Grl. Pte intubado)
- Punción transtorácica
- Fibrobroncoscopia (FB)
- Cepillado bronquial con catéter telescopado
(CBCT)
- Lavado broncoalveolar (LBA)
- Aspirado traqueal
- Toracocentesis: Con cultivo y tinción de Gram
del líquido pleural en caso de que se evidencie
derrame pleural.

48. DERRAME
PARANEUMONICO
• Condensación homolateral
pequeña, moderada o grande.
• Aspecto del LP es turbio purulento.
• Cel. > 20,000; 200,000 PMNS.
• PT > 4.5
• LDH > 1000 U/L o 700 U/L.
• Glucosa < 60 mg/dL.
• pH < 7.10

49. Criterios de gravedad de la
neumonía en una UCI
Necesidad de ingreso
• Fallo respiratorio*
• Progresión radiológica rápida
• Neumonía multilobar
• Cavitación de un infiltrado pulmonar
• Evidencia de sepsis grave con hipotensión y/o
disfunción de algún órgano
• Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg, presión
diastólica < 60 mmHg)
• Necesidad de fármacos vasopresores durante más de
4 horas
• Diuresis < 20 mL/h o diuresis < 80 mL/4 h (excepto si
existe otra causa que lo justifique)
• Insuficiencia renal aguda que requiera diálisis

50. CLASIFICACIÓN: Según grado de
gravedad de la neumonía, presencia de
factores de riesgo y momento de aparición
de la NN
1. Grupo 1. Neumonía no grave precoz o tardía
o neumonía grave precoz en paciente sin
factores de riesgo.
2. Grupo II. Neumonía no grave precoz o tardía
en pacientes con factores de riesgo.
3. Grupo III. Neumonía grave precoz en
pacientes con factores de riesgo y neumonía
grave tardía.

51. Neumonía no grave precoz o tardía o
neumonía grave precoz, en pacientes sin
factores de riesgo
Organismos centrales Antibióticos centrales
• BGN entéricas (no • Cefalosporina de tercera
Pseudomonas) generación no antipseu-domonas
(cefotaxima 2 g/8 h, ceftriaxona 1
• Enterobacter spp g/12 h)
• E. coli
• Klebsiella spp
• Proteus spp
• S. marcescens o
• H. influenzae • Betalactámico con inhibidor de
meticilín sensible betalactamasas
• S. aureus (amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h,
• S. pneumoniae ampicilina-sulbactam 500 mg/8 h,
ticarcilina-clavulánico75
mg/kg/6h, piperacilinatazobactam
4,5 g/8h)

52. Neumonía no grave en pacientes con
factores de riesgo
Organismos centrales más Antibióticos
• Anaerobios • Betalactámico con inhibidor de
betalactamasas o antibióticos
centrales + clindamicina 600
mg/8 h
• S. aureus • Antibióticos centrales ±
vancomicina* 1 g/12 h o
teicoplanina* 6 mg/kg/12 h 3
dosis, luego 3-6 mg/kg/24 h
• Antibióticos centrales +
• Legionella
eritromicina 500 mg/12h ±
rifampicina 10 mg/kg/24 h
P. aeruginosa y Acinetobacter
spp (Ver tabla ant)
*Hasta exclusión de Staphylococcus aureus meticilín resistente.

53. Neumonía grave precoz en pacientes con
factores de riesgo o neumonía grave tardía sin
factores de riesgo
Organismos centrales Terapia combinada con
aminoglucósidos o ciprofloxacino
más + uno de los siguientes
• P. aeruginosa • Betalactámico
• Acinetobacter spp antipseudomona
o
• Betalactámico
• S. aureus meticilín antipseudomona +
resistente** vancomicina o
teicoplanina

54. Criterios para el Drenaje de un
Derrame Paraneumónico
• El pH del liquido pleural <7.2
• Glucosa <40mg/dl
• LDH >1000 UI/L
• Indicar en paciente con riesgo aumentado de necesitar
drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen
estos criterios y pueden curarse solamente con antibióticos.
• Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en las
48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica , el
drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho menor la
terapia antibiótica es inadecuada.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

55. SEGUIMIENTO
• En la NN grave en la que se aísla Acinetobacter
spp, P. aeruginosa o S. aureus meticilín
resistente el tratamiento deberá tener una
duración de, al menos, 14 a 21 días. Para el
resto de NN pueden ser suficientes de 10 a 14
días.
• El seguimiento será estrecho y con una
evaluación analítica y radiológica semejante a
la inicial a las 48-72 horas o antes si hay
deterioro clínico, luego periódicamente hasta
la resolución.